Blameless Postmortem

Blameless Postmortem は、障害や失敗の後に、個人を責めずに原因と改善策を探るふりかえりです。目的は責任追及ではなく、再発を減らし、システムを強くすることです。

人を責めると、次から問題が隠れます。早く共有すべき兆候や判断の迷いが表に出なくなり、組織は学習できません。

見ること

  • 何が起きたのか
  • いつ何を観測したのか
  • どんな判断が行われたのか
  • どの情報が不足していたのか
  • 仕組みとして何を変えるか

Blameless は、誰も責任を持たないという意味ではありません。個人の注意力ではなく、仕組み、検知、権限、手順、設計を改善対象にするという意味です。